一道弧光闪过，如光如炬，如火如荼，1名电工生命就此陨落，究竟发生了什么？
再次回顾那惊险的一幕，至今心有余悸：
2012年3月31日，华能南京金陵发电有限公司在进行锅炉磨煤机开关操作过程中，检修人员在未拆除短路线情况下就将开关送至试验位置，运行人员未做检查就将开关送至热备用位置，导致机组停运和电弧灼伤，造成1人死亡、1人重伤。“6kV电气开关室较大异常声响”“6kV电气开关室内外有浓烟冒出”.
简单分析，事故的直接原因是“运行人员在将机组由冷备用转为热备用状态时，遗留在母线侧静触头上的短接线造成母线侧高压相间短路，造成操作人员严重灼伤”。众所周知，危险的电流对人体的伤害主要电击和电伤。可以想象，在带电合闸于三相短路点时，瞬间的电弧产生的高热量及巨大冲击性爆炸力，钢铁水泥都将摧毁，区区柔弱的人员造成的灼伤和冲击伤简直难以想象。那么，问题就出现了：短接线怎么会遗留在母线侧静触头上？短接线遗留在母线侧静触头上的情况下，为什么就将开关由冷备用转为热备用？
“五防”中其中一条：防止带地线送电。这条历来是作为确保操作者人身安全的重要防范措施。而对于倒闸操作，尤其是开关（断路器）状态转变，操作时需严格遵守《安规》、操作票规定，最基本是“安全措施须拆除，现场具备送电条件”。遗憾的是，再重要的规程、再核心的制度，遇到了抢发电，遇到了麻痹大意的作业者，似乎显得无足轻重。而在这起事故中，（外包单位）检修人员试验结束后将短接线遗留在开关内，耐压试验后没有测量绝缘电阻，为事故的发生埋下了隐患；运行方监督、检查流于形式，倒闸操作未严格履行《安规》、“两票”规定，导致事故发生。
不少单位和甲方人员，把外包队伍“等同化”培训这项教育开展得“有声有色”，尽管其初衷是好的，但是否真正达到了想要的效果呢？乍一看，人人都是能言善辩，人人都会叫嚣“遵守《安规》、两票”，人人都会说“认真开展隐患排查”，真的效果呢？真的不敢恭维，“安全第一，重在落实”，如果真的是扎扎实实做好了这些“规定动作”，认认真真的开展了这些工作，这种人为的违章真的就无法预防？
死神远离遵章守纪之人，而对违规违章之辈格外青睐。当层层安全管理失效，集体舞弊失职，现场违章违规无人约束，那作为“电力生产的第一道风险”--最基层的运行人员，将“大祸临头”：当直接接触“隐患”时，不遭殃、不背黑锅或许已无法避免，最终陷入“技术技能不足，安全意识淡薄”得怪圈无法自拔。